Złóż deklarację

Formularz po wypełnieniu należy wydrukować, podpisać i dostarczyć do Urzędu Miasta.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Objaśnienia dotyczące sposobu wypełniania deklaracji
  • Deklarację należy wypełnić czytelnie; komputerowo lub ręcznie, drukowanymi literami.
  • Obowiązek złożenia deklaracji spoczywa na każdym faktycznie władającym nieruchomością lub jej częścią na której zamieszkują mieszkańcy lub nieruchomością na której w części zamieszkują, a w części nie zamieszkują mieszkańcy.
  • Objaśnienie dotyczące punktu B.1.2: Imię i nazwisko podają składający deklarację będący osobami fizycznymi. Pełną nazwę podają składający deklarację nie będący osobami fizycznymi.
  • Objaśnienie dotyczące punktu B.1.3: W pozycji PESEL/NIP/REGON:
    • osoby fizyczne nieprowadzące działalności gospodarczej figurujące w rejestrze PESEL wpisują numer PESEL;
    • osoby fizyczne nieprowadzące działalności gospodarczej i nie posiadające numeru PESEL wpisują numer dokumentu tożsamości i jego rodzaj;
    • pozostałe podmioty wpisują numer NIP lub REGON.
  • Objaśnienie dotyczące części D.1: Składający wypełnia odrębną deklarację dla każdej nieruchomości którą włada.
  • Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali deklarację wypełniają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali. Jeżeli zarząd nie został wybrany – deklarację wypełniają właściciele poszczególnych lokali.
  • Objaśnienie dotyczące punktu D.2.28: W przypadku gdy pojemniki znajdują się na terenie nieruchomości na której powstają odpady, wskazanej w części D.1, w poz. 28 wystarczy wpisać „D.1”
  • Objaśnienie dotyczące punktu D.4.33: Składający deklarację zaznaczają w poz. D.4.33 odpowiedź „TAK” jeżeli na nieruchomości ustawione są pojemniki lub nieruchomość jest wyposażona w worki do selektywnego zbierania odpadów obejmujących w szczególności następujące frakcje:
    • zmieszana
    • szkło,
    • papier i opakowania wielomateriałowe,
    • tworzywa sztuczne i metale
    a ww. frakcje zbierane są w sposób selektywny.
  • Objaśnienie dotyczące części E.1 oraz E.2: Przez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem i innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które swoje prawa do zamieszkiwania w lokalu wywodzą z prawa tej osoby.
  • Objaśnienie dotyczące części E.1 oraz E.2: Powierzchnię lokalu mieszkalnego ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia 12.01.1991r. o podatkach i opłatach lokalnych. Przez powierzchnię lokalu mieszkalnego należy rozumieć powierzchnię wszystkich pomieszczeń znajdujących się w lokalu, w szczególności: pokoi, kuchni, spiżarni, przedpokoi, alków, holi, korytarzy, łazienek oraz innych pomieszczeń służących mieszkalnym potrzebom lokatorów, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania. Powierzchnię mierzy się po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się sutereny i poddasza mieszkalne, przy czym powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się. Do powierzchni lokalu mieszkalnego nie zalicza się pomieszczeń przynależnych w szczególności: garaży, piwnic, komórek lokatorskich, a także balkonów, tarasów i logii.
  • Objaśnienie dotyczące punktu E.3.60: Wypełnić tylko w przypadku złożenia załącznika A do deklaracji.
  • Objaśnienie dotyczące punktu G.65.3: W przypadku złożenia deklaracji przez pełnomocnika do deklaracji należy dołączyć odpowiednie pełnomocnictwo.
Podstawa prawna: art. 6n ust. 1 i 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U.391.2012 ze zm.)
Składający: właściciel nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, tj. także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inny podmiot władający nieruchomością
Termin składania: w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych w złożonej deklaracji, będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub w terminie 14 dni od dnia powstania na nieruchomości odpadów komunalnych
A. ORGAN, DO KTÓREGO SKŁADANA JEST DEKLARACJA
Prezydent Miasta Gdyni
Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54
81-382 Gdynia
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Składający deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel/wspólność majątkowa małżeńska 3. najemca/dzierżawca 4. wspólnota mieszkaniowa 5. spółdzielnia mieszkaniowa
6. inny podmiot posiadający nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu (należy podać jaki oraz dokładne dane)

2. Nazwisko, imię/ Nazwa pełna

3. PESEL

4. NIP/REGON (dot. tylko osób prawnych)
B.2 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA (wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia kratki w poz. B 1.1.2)

5. Nazwisko, imię

6. Adres zamieszkania

7. PESEL
B.3. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY

8. Kraj

9. Województwo

10. Gmina

11. Miejscowość

12. Ulica

13. Numer nieruchomości/domu

14. Numer lokalu

15. Kod pocztowy

16. Numer/y działki/działek (wypełnić jeżeli nieruchomość nie ma urzędowo nadanego adresu)

B.4 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić tylko w przypadku kiedy jest inny niż w poz. B.3)

17. Kraj

18. Województwo

19. Gmina

20. Miejscowość

21. Ulica

22. Numer nieruchomości/domu

23. Numer lokalu

24. Kod pocztowy
C. OKOLICZNOŚCI UZASADNIAJĄCE ZŁOŻENIE DEKLARACJI

25. Okoliczności
1. pierwsza deklaracja
data zdarzenia powodującego powstanie obowiązku opłaty: 		2. nowa deklaracja składana ze względu na zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
data wystąpienia zmiany danych:
3. ustanie obowiązku uiszczania opłaty
data zdarzenia powodującego ustanie obowiązku opłaty: 		4. korekta złożonej, obowiązującej deklaracji
data wystąpienia zmiany danych:
5. Wskazanie powodów złożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyny ustania obowiązku uiszczania opłaty:
D. DANE ADRESOWE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ I SĄ GROMADZONE ODPADY
D.1 ADRES NIERUCHOMOŚCI

26. Miejscowość

27. Kod pocztowy

28. Ulica

29. Numer nieruchomości/domu

30. Numer lokalu

31. Numer/y działki/działek (wypełnić jeżeli nieruchomość nie ma urzędowo nadanego adresu)

D.2 MIEJSCE GROMADZENIA ODPADÓW (W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ BUDYNKIEM WIELOLOKALOWYM LUB BUDYNKAMI WIELOLOKALOWYMI, JEŻELI POSZCZEGÓLNE BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI POSIADAJĄ PRZYPORZĄDKOWANE IM ODDZIELNE MIEJSCA GROMADZENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH)

32. Adres lub opis miejsca lokalizacji pojemników

33. Numer/y działki/działek geodezyjnych

D.3 DANE IDENTYFIKACYJNE

34. Rodzaj nieruchomości

1. nieruchomość jednorodzinna
2. nieruchomość wielorodzinna

35. Nieruchomość zaznaczona w poz. 34 jest nieruchomością, która w części stanowi nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy, a w części na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają na niej odpady komunalne

TAK NIE

Składający deklarację, który zaznaczył kratkę TAK w poz. 35 zobowiązany jest do wypełnienia załącznika A do deklaracji.
D.4 OŚWIADCZENIE (DOTYCZY WYŁACZNIE WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANYCH BUDYNKAMI MIESZKALNYMI JEDNORODZINNYMI)

36. Oświadczam, że nieruchomość wyposażona jest w przydomowy kompostownik, w którym kompostowane są wytworzone na jej terenie bioodpady stanowiące odpady komunalne.

TAK NIE
E. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Opłata stanowi sumę iloczynów ilości gospodarstw domowych dla których składana jest deklaracja oraz stawki opłaty ustalonej uchwałą Rady Miasta Gdyni podjętej na podstawie art. 6k ustawy o utrzymaniu czystości i porządku
E.1 OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI

37. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni nie przekraczającej 45 m2

 X

38. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

39. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

40. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni przekraczającej 45 m2 jednak nie większej niż 60 m2

 X

41. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

42. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

43. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni przekraczającej 60 m2 jednak nie większej niż 80 m2

 X

44. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

45. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

46. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni przekraczającej 80 m2

 X

47. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

48. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

49. Liczba gospodarstw domowych objętych zwolnieniem dochodowym

 X

50. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

51. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

52. SUMA poz. 39, 42, 45 i 48 pomniejszona o kwotę z poz. 51

zł
E.2 OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANYCH BUDYNKAMI MIESZKALNYMI JEDNORODZINNYMI ZWOLNIONYCH Z CZĘŚCI OPŁATY

(z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. 36 deklaracji)

53. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni nie przekraczającej 45 m2

 X

54. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

55. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

56. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni przekraczającej 45 m2 jednak nie większej niż 60 m2

 X

57. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

58. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

59. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni przekraczającej 60 m2 jednak nie większej niż 80 m2

 X

60. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

61. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

62. Liczba gospodarstw domowych zajmujących lokale mieszkalne o powierzchni przekraczającej 80 m2

 X

63. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

64. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

65. Liczba gospodarstw domowych objętych zwolnieniem dochodowym

 X

66. Stawka opłaty od gospodarstwa domowego

zł 		=

67. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

68. SUMA poz. 55, 58, 61 i 64 pomniejszona o kwotę z poz. 67

zł
Załącznik A
do deklaracji o wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Wypełniany w przypadku składania deklaracji dla nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają na niej odpady komunalne.

PESEL

NIP/REGON (dot. tylko osób prawnych)

A. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Opłata stanowi sumę iloczynów ilości pojemników o określonej pojemności z odpadami powstającymi na nieruchomości która w części stanowi nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają na niej odpady komunalne oraz stawki opłaty dla pojemników określonej pojemności ustalonej uchwałą Rady Miasta Gdyni podjętej na podstawie art. 6k ustawy o utrzymaniu czystości i porządku z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. A.1.
A.1. Zbieranie odpadów w części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, odbywa się w sposób SELEKTYWNY zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdyni

TAK NIE

A.2 OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI NA TERENIE KTÓREJ ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH ODBYWA SIĘ W SPOSÓB SELEKTYWNY

(z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. A.1)

1. Liczba opróżnień pojemników o pojemności do 60 litrów

X

2. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

3. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

4. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 61 litrów do 120 litrów

X

5. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

6. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

7. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 121 litrów do 240 litrów

X

8. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

9. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

10. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 241 litrów do 360 litrów

X

11. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

12. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

13. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 361 litrów do 1100 litrów

X

14. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

15. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

16. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 1101 litrów do 2200 litrów

X

17. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

18. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

19. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 2201 litrów do 3000 litrów

X

20. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

21. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

22. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 3001 litrów do 5000 litrów

X

23. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

24. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

25. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 5001 litrów do 7000 litrów

X

26. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

27. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

28. Liczba opróżnień pojemników o pojemności przekraczającej 7000 litrów

X

29. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

30. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

31. SUMA poz. 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27 i 30

zł
A.3 OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI NA TERENIE KTÓREJ ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH NIE ODBYWA SIĘ W SPOSÓB SELEKTYWNY

(z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. A.1)

32. Liczba opróżnień pojemników o pojemności do 60 litrów

X

33. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

34. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

35. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 61 litrów do 120 litrów

X

36. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

37. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

38. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 121 litrów do 240 litrów

X

39. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

40. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

41. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 241 litrów do 360 litrów

X

42. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

43. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

44. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 361 litrów do 1100 litrów

X

45. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

46. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

47. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 1101 litrów do 2200 litrów

X

48. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

49. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

50. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 2201 litrów do 3000 litrów

X

51. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

52. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

53. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 3001 litrów do 5000 litrów

X

54. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

55. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

56. Liczba opróżnień pojemników o pojemności od 5001 litrów do 7000 litrów

X

57. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

58. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

59. Liczba opróżnień pojemników o pojemności przekraczającej 7000 litrów

X

60. Stawka opłaty od pojemnika

zł 		=

61. Wysokość miesięcznej opłaty

zł

62. SUMA poz. 34, 37, 40, 43, 46, 49, 52, 55, 58 i 61

zł
B. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ

63. Imię

64. Nazwisko

65. Data wypełnienia

66. Podpis składającego deklarację / osoby reprezentującej

67. Podpis współmałżonka (wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia kratki w poz. B 1.1.2)
E.3 WYSOKOŚĆ OPŁATY DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

69. KWOTA z poz. 25 załącznika A do deklaracji

zł
E.4 RAZEM WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY

70. SUMA poz. 52 lub 68 oraz 69

zł
F. DANE DO KONTAKTU (pola nieobowiązkowe)

71. Nr tel/fax

72. Adres e-mail

73.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji za pośrednictwem adresu poczty elektronicznej wymienionego w poz. 72
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

74. Rodzaje załączników
1. Załącznik A TAK NIE
2. Dokumenty upoważniające do złożenia deklaracji TAK NIE
3. Inne:
(podać jakie) 		TAK NIE
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ

75. Imię

76. Nazwisko

77. Data wypełnienia

78. Podpis składającego deklarację / osoby reprezentującej

79. Podpis współmałżonka (wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia kratki w poz. B 1.1.2)
I. ADNOTACJA ORGANU

80. Data wpływu do organu

81. Uwagi

82. Podpis i pieczęć przyjmującego deklarację
Pouczenie:
1) W przypadku niewykonania w całości lub w części zadeklarowanego zobowiązania, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego (art. 3a § 1 i 2 – ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji – tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.).

Po naciśnięciu 'GOTOWE' zostanie automatycznie wygenerowany dokument formacie .pdf, który należy wydrukować, podpisać i dostarczyć do Urzędu Miasta.
Sprawdź gdzie możesz złożyć deklarację

Skontaktuj się z Referatem Gospodarki Odpadami celem zamówienia pojemników i worków na odpady:
telefonicznie - 58 77 23 500 wew. 2
lub osobiście:
Referat Gospodarki Odpadami, Wydział Środowiska
Urząd Miasta Gdyni
ul. 10 Lutego 33, pok. 602 (VI piętro)
(Dom Rzemiosła, vis à vis budynku PLO).